Imagenes en Patologia Vascular Cerebral

Daniel Santirso (Residente del Servicio de Neurología del HUCA - Oviedo) y Angela Meilán (Servicio de Radiología del HUCA - Oviedo)

Mujer de 38 años sin antecedentes de interés que sufre una disección carotídea bilateral observándose la formación de pseudoaneurismas en ambas carótidas en la primera angioRM (fotos 1, 2 y 3).

En la angioRM de control a los 2 meses (foto 4, 5 y 6) se observa la resolución espontánea de los pseudoaneurismas.

Roberto Fernández-Torrón (Médico residente, Dpto de Neurología, Clínica Universidad de Navarra) Asier Gómez Ibánez (Médico residente, Dpto de Neurología, Clínica Universidad de Navarra) Pablo Irimia Sieira (Médico adjunto, Dpto de Neurología, Clínica Universidad de Navarra) Eduardo Martínez-Vila (Médico adjunto, Dpto de Neurología, Clínica Universidad de Navarra)

Varón de 46 años con antecedentes de dislipemia, tabaquismo y migraña sin aura que tras un traumatismo laterocervical derecho comenzó con dolor retroocular, ojo rojo y lagrimeo derecho que se asociaba a episodios de amaurosis fugax derecha. Se realizó una RM cerebral en la que se observaron infartos lacunares en el hemisferio derecho (figura 1) y la angioRM cerebral objetivó la oclusión de la carótida interna derecha (figura 2) por lo que se inició tratamiento con anticoagulantes.

Un mes después, comenzó con intenso dolor retroocular derecho, ojo rojo, lagrimeo y pérdida de agudeza visual que empeoraba en ambientes luminosos y respondía a dexametasona. La exploración mostró midriasis derecha arreactiva, rubeosis iris, inyección conjuntival, epífora, disminución de la agudeza visual y estrechamiento de las arterias retinianas con microhemorragias (figura 3) siendo la presión intraocular normal. La eco-Doppler carotídea y transcraneal mostró la inversión y aumento del flujo por la arteria oftálmica derecha (velocidad pico sistólico 125cm/seg) y una arteriografía cerebral evidenció el relleno de la carótida interna derecha a través de la arteria oftálmica y de las ramas meníngeas (figura 4). Fue diagnosticado de un síndrome isquémico ocular y tratado con panfotocoagulación con láser.

Gerardo Ruiz-Ares, Blanca Fuentes, Remedios Frutos, Begoña Marin, Hospital Universitario La Paz - Madrid

Presentación del caso:

Mujer de 48 años con antecedentes de hipertensión arterial, fumadora y dislipémica que ingresa para estudio de aneurisma incidental en arteria cerebral media derecha. Durante el inicio de arteriografía diagnóstica presenta sensación de mareo e hipoacusia, seguido de parálisis de la mirada, parálisis facial derecha y hemihipoestesia izquierda. La figura muestra algunos pasos del proceso diagnóstico y el tratamiento, estando contraindicada la fibrinolisis por la presencia del aneurisma..

Descripción de la imagen:

Figura: A y B. Arteriografía selectiva de la arteria vertebral derecha que muestra oclusión en tercio medio de la arteria basilar con robo de la subclavia a través de arteria vertebral izquierda (vista frontal y lateral); C. Dispositivo intravascular de extracción mecánica con coágulo en su interior; D. Vasoespasmo de la arteria vertebral derecha; E y F. Arteriografía selectiva de arteria carótida interna derecha que muestra permeabilidad de la arteria comunicante posterior mediante la cual se rellena la arteria cerebral posterior y de manera retrógrada la arteria basilar, persistiendo el robo de la arteria subclavia izquierda, durante el vasoespasmo de la arteria vertebral derecha (vista anteroposterior y lateral); G. Tras la administración de Nimodipino intraarterial la arteria vertebral derecha recupera su diámetro. La arteria basilar permanece permeable y persiste el robo de la subclavia.

Pablo Nieto González, Residente de 2º año, Hospital Universitario Príncipe de Asturias

Varón de 42 años, con antecedente de glomerulonefritis IgA de etiología incierta e HTA, que presenta cuadro brusco de cefalea y dolor laterocervical derecho acompañado de alteración visual cromática monocular derecha (visión de color marfil) y leve paresia faciobraquial izquierda 4/5. En los 10 meses anteriores había presentado otros tres episodios de alteración visual pero en el ojo izquierdo. En el TC de cráneo (figura 1) existe un infarto isquémico en lóbulo frontoparietal derecho. En la imagen del angio-TC (figura 2) se observa disminución del calibre de ambas ACI desde el bulbo hasta la porción intracraneal con irregularidades de aspecto displásico. En la angiografía (figura 3) se confirma la disección de las dos ACI a nivel cervical (la izquierda de manera crónica y la derecha de forma aguda)

Roberto Fernández-Torrón Residente de Neurología,Clínica Universidad de Navarra (Pamplona) María Carmona Iragui Residente de Neurología,Clínica Universidad de Navarra (Pamplona)

Varón de 75 años con antecedentes personales de hipertensión arterial, estenosis del 70% de la arteria carótida interna izquierda y paraganglioma yogulotimpánico derecho que se encontraba ingresado para extirpación quirúrgica parcial de la formación tumoral previa embolización. Cinco minutos después de la embolización del tumor, dependiente de la arteria faríngea ascendente derecha, presenta bradicardia severa, fluctuación del nivel de conciencia, desviación conjugada de la mirada hacia la derecha, disartria, paresia facial central, hemianopsia homónima izquierda, debilidad a 3/5 en extremidad inferior izquierda y a 2/5 en extremidad superior izquierda y anestesia en hemicuerpo izquierdo (NIH 20)

La RM cerebral evidenció múltiples lesiones isquémicas de aspecto embólico (posiblemente a través de migración por sistema externa-interna-polígono de Willis) en ambos hemisferios cerebelosos (figura 1), protuberancia (figura 2) y en la práctica totalidad del territorio de arteria cerebral posterior derecha (figura 3), identificando en el estudio de angio-RM un trombo en el inicio de segmento P2 derecha (figura 4).

Daniel Santirso (Residente de Neurología de HUCA, Oviedo) y Elena Santamarta (Servicio de Radiología de HUCA, Oviedo)

Mujer de 41 años que acude con clínica de cervicalgia, disminución de agudeza visual en ojo izquierdo, hemiparesia derecha y disfasia expresiva tras un traumatismo craneoencefálico leve dos semanas antes. En el angioTC (foto 1) se constata la existencia de una disección en la Arteria Carótida Interna Izquierda.

Un mes después consulta nuevamente por episodios recortados de amaurosis fugax en el ojo izquierdo. Un nuevo angioTC (foto 2) muestra la existencia de un pseudoaneurisma secundario a la disección con mejoría de la estenosis previa.

Se decide tratar mediante implantación de stent carotídeo (fotos 3 y 4) excluyendo al pseudoaneurisma sin haber presentado nuevos eventos vasculares al año de revisión.

Rocío Hernández (residente de neurología) y Guillermo Parrilla, Joaquín Zamarro, y Mariano Espinosa de Rueda (adjuntos de los servicios de neurología y radiología-sección de neuroradiología intervencionista), Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca.

Mujer de 35 años sin antecedentes médicos de interés, que tres semanas después de dar a luz a su primer hijo, sufre cuadro brusco de dolor dorsolumbar muy intenso, asociado a paraplejia flácida, nivel sensitivo D7-D8, y pérdida del control de esfínteres. Se realiza TC craneal simple (A), que detecta la existencia de una HSA difusa en cisternas basales, y RM dorsolumbar urgente, que evidencia una HSA difusa a nivel espinal (B) y una lesión extramedular intradural a la altura del cuerpo D10, iso-hipotensa en T1, hiperintensa en T2, con morfología ovalada y contornos bien definidos, de localización anterior, que comprime la médula a ese nivel y realza de forma homogénea (C-E). Se realiza descompresión neuroquirúrgica urgente y evacuación de la lesión, que se manda a biopsiar, siendo informada como malformación vascular. A pesar de la cirugía, la paciente no mejora de su clínica medular y pasa a UCI para observación.

Una semana después empieza a presentar deterioro progresivo del nivel de conciencia, con hipersomnolencia muy marcada que sólo desaparece momentáneamente con estímulos dolorosos. A la exploración también se objetiva desconjugación ocular con paresia del sexto par derecho, hipofonía y marcada dificultad para la deglución, con reflejo nauseoso muy débil.

Se realiza TC craneal urgente, que demuestra la persistencia de HSA supratentorial difusa, sin hidrocefalia ni otras complicaciones añadidas, y arteriografía cerebral urgente que evidencia la existencia de vasoespasmo muy severo a nivel de ambas ACIs intracraneales (especialmente en ambos sifones), y segmento V4 de ambas vertebrales (F, H). Dada la clínica de fosa posterior se decide realizar angioplastia con balón (Hyperglide 4-10®) de ambas vertebrales a nivel de la unión vertebrobasilar, obteniéndose una adecuada recuperación del calibre de ambas arterias (G, I).

En las siguientes horas la paciente va recuperando progresivamente el nivel de conciencia y mejorando de su clínica de pares bajos, hasta estar consciente, colaboradora y capaz de deglutir por sí misma. Persiste paraplejia flácida. En la actualidad se encuentra pendiente del traslado al Hospital de Parapléjicos de Toledo para continuar rehabilitación.

Marta Martinez Martinez, Médico Residente del Hospital Universitario La Paz

Varón de 36 años que acude al Servicio de Urgencias por mareo e inestabilidad. En las siguientes horas desarrolla focalidad neurológica en forma de dismetría bilateral y afectación de pares craneales VII y VIII, con disminución del nivel de conciencia (NIHSS 11) sugestivos de trombosis de la arteria basilar, que se constata por AngioTC (Imagen 1).

Se realiza una arteriografía diagnóstica en la que se observa una imagen de trombosis incompleta de los dos tercios distales de la arteria basilar, con oclusión completa de arteria cerebelosa superior dcha. y arteria cerebral posterior dcha. a partir de su segmento P2. Asocia defectos de replección en ramas de la arteria basilar, siendo la más afectada la PICA izda, oclusión a la altura del cuerpo vertebral C2 de la arteria vertebral izda (Imagen 2).

Se procede a la fibrinolisis intraarterial con repermeabilización completa de la arteria basilar, con coágulo resistente en PICA izda distal y arteria cerebelosa superior derecha (Imagen 3).

Finalmente, el paciente presenta infartos cerebrales en los territorios de PICA izda, A cerebelosa sup dcha, ramas de ACP dcha y , en menor grado de PICA dcha. (Imagen 4) y es dado de alta con una NIHSS de 2 (dismetría en extremidades derechas).

Dr Francisco Gilo Arrojo, Dr Leopoldo Guimaraens Martínez. Sanatorio Nuestra Señora del Rosario. Madrid.

Varón de 71 años, hipertenso en tratamiento con AAS, con episodios de mareo esporádicos tipo inestabilidad y nistagmo horizontal asociado, sin datos de infarto cerebral en secuencias de RM. En angio TC de troncos supraórticos se observa placa calcificada en la arteria vertebral izquierda que condiciona una estenosis crítica del vaso, corroborado por elevación de velocidades en doppler trasncraneal, y con arteriografía con similares hallazgos. La arteria vertebral contralateral se muestra hipoplásica, y a su vez presenta bucles de 360º en ambas carótidas internas extracraneales, y estenosis en torno al 70% en la carótida interna izquierda. Dado que la arteria basilar se consideraba que dependía virtualmente de la arteria vertebral izquierda, que presentaba la estenosis suboclusiva, y la probable relación de sus episodios con fenómenos isquémicos secundarios a su arteriopatía, se colocó un stent en la arteria vertebral izquierda. Con ello recuperó el calibre del vaso, y desaparecieron los mareos y el nistagmo. En un segundo tiempo se revascularizó la arteria carótida interna izquierda asintomática sin complicaciones añadidas.

Dr Francisco Gilo Arroyo Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.

Se presenta el caso de un varón de 21 años que ingresó por cefalea, secundaria a hemorragia subaracnoidea espontánea, asociada a un aneurisma de comunicante anterior. Durante la angiografía diagnóstica, tras la infusión de contraste, se produce un resangrado que se aprecia en las imágenes como un escape de contraste a través de la pared del aneurisma. A pesar del nuevo sangrado, se pudo completar la embolización, y no hubo complicaciones clínicas, pudiendo irse finalmente de alta el paciente asintomático.